健康保険制度・国民健康保険の仕組みのすべて|給付漏れ・損してませんか?

皆さんは健康保険・国民健康保険制度をご存知でしょうか。

「病院代が3割負担になるんでしょ?」

実はそれだけではありません。
医療費が高額になった際に、自己負担が1%になったり、死亡した際の埋葬料が給付されたり、出産の際に42万円が支給されたりと、知らないと損するかもしれない給付がたくさんあります。

ここでは、健康保険・国民健康保険の仕組みや保障内容、給付金について解説してきます。

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公的医療保険

健康保険・国民健康保険は民間が提供している医療保険(入院日額1万円など)ではなく「公的医療保険」の内の一つです。

公的医療保険は、「健康保険」・「国民健康保険(国保)」・「後期高齢者医療制度」の大きく3つがあります。

公的医療保険 対象者
健康保険 会社員とその家族
国民健康保険 自営業者とその家族
後期高齢者医療保険 75歳以上の人

健康保険

健康保険は、会社員とその家族が病気やケガ、出産、死亡した際に一定金額を給付する制度です。

保険料

保険料は会社員の月収と賞与に保険料率を掛けて計算し、その金額を会社と折半します。

東京都在住の35歳、平均月収40万円(賞与含む)の人の場合の健康保険料は、約4万円です。
これを会社と折半するため、毎月給与から天引きされる金額は2万円程度となります。

給付内容

健康保険の主な給付内容は以下のとおりです。

主な給付内容

・療養費、家族療養費
・海外療養費
・高額療養費
・出産育児一時金
・家族出産育児一時金

・出産手当金
・傷病手当金
・埋葬料
・家族埋葬料

 療養費、家族療養費

日常生活の病気やケガについて、病院代の一定が額が給付される制度です。
これがいわゆる3割負担です。

皆さんもご存知かと思いますが、会社員が健康保険に加入している場合は、追加保険料等なしで、家族も同様の給付を受けることができます。

また、両親についても健康保険上の扶養に入ることができれば、健康保険料が無料となるため、条件が合えば検討しましょう。

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また、自己負担額については、年齢でわけられています。

年齢 自己負担額
0歳~小学校入学 2割
小学校入学~70歳 3割
70歳~75歳未満 1割

海外療養費

海外旅行や赴任中に病気やケガについて、海外の医療機関で処置を受けた場合に、一部の医療費の払い戻しができる制度です。

給付対象となる医療行為は、日本で保険対応できる医療行為に限られるため、先進医療や整形、インプラントは対象外です。

自己負担額については、条件に依って異なるため、給付が必要な場合は、加入している健康保険、国民健康保険組合に確認するようにしましょう。

高額療養費

医療費の自己負担額が一定額を超過する場合に、超過分について一定額を返金できる制度です。
高額療養費はすばらしい制度で、例えば、35歳、平均月収40万円(賞与含む)の方が一ヶ月に100万円の医療費がかかった場合であっても、90万円程度返金されます。

平均月収 自己負担額
住民税
非課税世帯
35,400円
26万円以下 57,600円
28~50万円 80,100円+
(医療費ー267,000円)×1%
53~79万円 167,400円+
(医療費ー558,000円)×1%
83万円以上 252,600円+
(医療費ー842,000円)×1%

平均月収が26万円以下の方であれば、どれだけ医療費がかかったとしても、自己負担額は57,600円で済みます。

自己負担額のイメージとして、平均月収40万円の方であれば、8万円を超えた分の医療費は1%の自己負担となると考えていただければと思います。
そのため、300万円医療費がかかっても、自己負担は10万円程度となります。

出産育児一時金

会社員の方が出産した場合に1児につき42万円が支給されます。
ちなみに、1児につき42万円ですので、双子の場合は84万円となります。

また、この42万円は健康保険制度で定める最低金額であるため、加入する健康保険組合によっては、上乗せがある可能性があるため、確認するようにしましょう。

家族出産育児一時金

会社員のその家族が出産した場合についても42万円支給されます。

配偶者が共働きの場合は、配偶者の加入する健康保険から支給されることになります。

夫、妻のどっちの健康保険から給付されてもいいじゃないかと思われるかもしれませんが、夫の健康保険組合では、家族出産育児一時金は上乗せ分がついて47万円。
妻の加入する健康保険組合では42万円の出産育児一時金の給付である場合に、夫から家族出産育児一時金を給付することはできません。

傷病手当金

病気やケガで3日以上続けて休んだ場合に給与の3分の2が支給される制度です。
詳しくは以下を参照してください。

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また、妊娠に伴う「つわり」でも給付されます。
詳しくは以下を参照してください。

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埋葬料、家族埋葬料

会社員が死亡した際に、葬儀をした家族に対し5万円が支給されます。
また、家族が死亡した際にも、会社員に5万円が支給されます。

国民健康保険

国民健康保険は、会社員ではない自営業者やフリーターなどの未就業者などを対象した保険です。

保険料

保険料はお住いの市区町村によって異なり、前年の所得によって計算されます。

平均月収30万円(賞与含む) の方であれば、市区町村にもよりますが、月額4万円程度になり、健康保険よりも高額です。
これは、健康保険は会社と保険料を折半していますが、国民健康保険は保険料は加入者の全額負担になっているためです。

給付内容

国民健康保険の給付内容は、健康保険とほぼ同じですが、「出産手当金」と「傷病手当金」は支給されないため、妊娠を考えられている方は、必ず健康保険に加入するようにしましょう。

健康保険 国民健康保険
療養費
高額療養費
出産育児一時金
出産手当金
傷病手当金
埋葬料

まとめ

なんとなく毎月支払っている公的医療保険(健康保険、国民健康保険)ですが、これだけのしっかりと保障されています。

毎月高額な保険料を支払っているのですから、給付を受けることができる場合は、しっかりと内容を理解して受けるようにしましょう。

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